Estimer mon préjudice

Répondez à ce questionnaire gratuit pour obtenir une estimation de votre indemnisation.

1. Décrivez l'accident

Date de l'accident : *

Après l'accident, êtes-vous allée(e) directement aux urgences d'un hôpital / une clinique ?

Oui

Non

Avez-vous été hospitalisé(e) une nuit ou plus ?

Non, je n'ai pas été hospitalisé(e)

Oui, j'ai été hospitalisé(e) 1 à 5 jours

Oui, j'ai été hospitalisé(e) 6 à 10 jours

Oui, j'ai été hospitalisé(e) 11 à 30 jours

Oui, j'ai été hospitalisé(e) plus de 30 jours

Après l'accident, avez-vous consulté un médecin ?

Oui, dans les 24h qui ont suivi l'accident

Oui, j'ai consulté un médecin entre 2 et 10 jours qui ont suivi l'accident

Non, je n'ai pas consulté de médecin dans les 10 jours qui ont l'accident

2. Lésions initiales

Quelles parties de votre corps ont été blessées ?

La tête

Le cou

Les membres supérieurs

Les membres inférieurs

Le tronc : dos, thorax ou abdomen

La tête

Traumatisme cranien avec perte de connaissance

Trauatisme cranien sans perte de connaissance

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus de la face du scalp y compris plaie superficielle avec points de suture

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus de la face du scalp y compris plaie superficielle non suturée

Avez-vous eu des dents cassées ou perdues ?

Oui

Non

Combien avez-vous eu de dents cassées ou perdues ?Sélectionnez une réponse dans la liste1 dent cassée ou tombée2-3 dents cassées ou tombéesFracture du nez opéréeFracture du nez non opéréeFracture de l'orbite, du malaire ou du crâne opéréeFracture de l'orbite, du malaire ou du crâne non opéréeHématome, contusion ou hémorragie cérébrale

Le cou

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus du cou, y compris plaie superficielle non suturée

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus du cou, y compris plaie superficielle avec points de suture

Entorse ou fracture cervicale opérée

Entorse cervicale non opérée et disparition des douleurs en moins d'un mois

Entorse cervicale non opérée et persistance des douleurs au-delà d'un mois

Traumatisme de la moelle épinière ou des plexus / racines nerveuses

Les membres supérieurs

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus y compris plaie superficielle avec points de suture

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus y compris plaie superficielle non suturée

Fracture de l'épaule, du bras, du coude ou du poignet

Fracture de la main ou des doigts

Amputation de doigt(s)

Autre amputation

Fracture clavicule opérée

Fracture clavicule non opérée

Luxation de l'épaule ou du coude

Rupture de tendon(s) de l'épaule

Rupture de tendon(s) de l'avant bras ou du poignet

Les membres inférieurs

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus y compris plaie superficielle avec points de suture

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus y compris plaie superficielle non suturée

Fracture du bassin, de la hanche, du fémur ou des os de la jambe

Entorse ou fracture de cheville opérée.

Entorse ou fracture de cheville non opérée.

Fracture de l'arrière pied (astragale ou calcanéum)

Fracture du médio pied (cuboïde, os naviculaire ou cunéiformes).

Fracture de l'avant pied (métatarsiens ou orteils).

Rupture de tendon(s) de la jambe ou du pied

Hématome collecté dans un muscle et ponctionné au moins une fois

Rupture musculaire quadriceps ou mollet

Amputation d'orteil(s)

Autre amputation

Le tronc : dos, thorax ou abdomen

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus y compris plaie superficielle avec points de suture

Rougeurs, abrasions, ecchymoses, bleus y compris plaie superficielle non suturée

Fracture du rachis

Fracture du sternum isolée sans fracture de côtes

Hémothorax, pneumothorax avec pose de drain pleural

Hémothorax, pneumothorax non drainé

Perforation d'un organe abdominal, plaie du mésentère, rupture vésicale, fracture du rein

Rupture de la rate avec embolisation ou ablation de la rate

Traumatisme de la moelle épinière ou des plexus / racines nerveuses

Hernie discale traumatique opérée

Hernie discale traumatique non opérée

Avez-vous eu des côtes fracturées ?

Oui

Non

Combien avez-vous eu de côtes fracturées ?

Fracture d'une à 5 côtes

Fracture de plus de 5 côtes, sans volet costal

Fracture de plus de 5 côtes, avec volet costal

3. Convalescence

Avez-vous connu des complications durant votre convalescence ?

Oui

Non

Lesquelles ?

Retard de consolidation d'une fracture

Plusieurs opérations sur la même fracture

Algoneurodystrophie

Infection du site opératoire

Avez-vous suivi une rééducation par kinésithérapie ?

Oui

Non

Combien de temps a duré la rééducation par kinésithérapie ?

Rééducation par kinésithérapie inférieure à 3 mois

Rééducation par kinésithérapie entre 3 à 6 mois

Rééducation par kinésithérapie entre 7 et 12 mois

Rééducation par kinésithérapie entre 1 à 2 ans

Arthrodèse de l'articulation lésée

4. Séquelles et conséquences à long terme

Avez-vous des séquelles et des conséquences à long terme de votre accident ?

Oui

Non

Lesquelles ?

Dépression post traumatique ou autre décompensation psychique post traumatique à plus de 2 ans de l'accident

Licenciement pour inaptitude ou absence prolongée du fait exclusivement de l'accident

Perte de libido à plus de 2 ans de l'accident

Perte définitive de la capacité de concevoir

Perte de la fonction sexuelle par atteinte physique (amputation, dénervation…)

Perte d'autonomie : fauteuil roulant, paralysie membre, incontinence nécessitant des protections pour adulte,…

Perte des fonctions de mémoire, concentration, parole, modérée (le blessé n'apas besoin de mesure de protection)

Perte des fonctions sépérieures nécessitant assistance tierce personne et mise sous tutelle

Je ne garde pas de séquelle ni conséquence à long terme

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